AVIS
□ J’ai subi un examen par un dentiste en vue de recevoir un service relatif à une prothèse partielle amovible.
OU
□ Je n’ai pas subi un examen par un dentiste en vue de recevoir un service relatif à une prothèse partielle amovible mais j’ai été informé de l’importance d’un tel examen.
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Paraphe ou signature du patient
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(Date).